一、股权变更企业
企业名称：
税务登记证号码：
二、受让方
姓名/企业名称：
身份证号码/税务登记证号码：
境内有效联系地址/注册地址：
联系电话：
二、转让方
姓名：
身份证号码：
境内有效联系地址：
联系电话：
转让前持股比例：
转让后持股比例：
三、股权转让情况
1、转让合同总金额（元）
现金：
实物：
有价证券：
其他：
合计：
2、每股净资产（元）：
3、股权比例所对应的净资产份额（元）：
4、股值原值：（元）：
5、股权转让协议签订时间：
6、本次已实收入额（元）：
7、本次申报应纳税额（元）：
8、计税依据偏低是否具有正当理由：
正当理由的情形：
四、扣缴义务人（纳税人）签章
我声明，此报告表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律、法规的规定填报的，我保证它是真实的、可靠的、完整的。
纳税人或扣缴义务人（代理人）签章：__________
______年___月___日
五、受理部门
受理意见：
经办人：__________
负责人：__________
______年___月___日
