特别注意：函只能由律所和发出！！其威慑力，很多时候不是来自于函内容，而是来自于的身份，来自于这是发出的，是一种强势的意思表示，俗称“合法的恐吓信“。
函号：______________
________________医院：
________________事务所接受________的委托，指派________作为其代理。现就委托人________与贵院医疗侵权纠纷一事，郑重函告如下：
一、委托人________因工致左额部、面部、右手被汽车玻璃所伤，于_______年_______月_______日入住贵院接受治疗，_______年_______月_______日经贵院治疗终结出院。_______年_______月底，因解决原工伤赔偿作劳动能力鉴定之需，在_______县______________进行X光片检测，诊断出左额部异物，确诊异物为_______年在贵院治疗时未被取出的小块玻璃。根据《民法典》第57、61条、《病历书写基本规范》（卫医政发2024年11号）等法律法规的规定，贵院诊断错误、诊疗过程不符合医疗常规、病历书写不规范的事实侵犯了委托人_______的合法权益，构成医疗侵权。
以上事实，有贵院《_______号病历》、《______________医院放射科会诊报告单》、《_______市劳动能力鉴定表》等证据予以证明。
二、委托人_______鉴于贵院曾经的积极有效救治、维护贵院声誉及正常医疗秩序等原因，表示有诚意与贵院协商解决赔偿一事。如协商不能达成一致，将采取进一步法律措施维护自身合法权益，包含但不限于：
1、向有关部门检举、控告贵院的侵权行为，追究有关人员的责任；
2、向法院依法提起诉讼，索取赔偿。
本希望能够以和平友好的方式解决上述事宜；并在此感谢贵院能够对上述事宜加以重视及采取积极主动的态度与措施！
特此函告，望贵院慎思并妥善对待。
________________事务所
________________
_______年_______月_______日
